Αντιθρομβωτική αγωγή

Η αντιθρομβωτική αγωγή διακρίνεται σε :

1- αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

2- αντιπηκτική αγωγή

3- θρομβολυτική αγωγή.

ανάλυση του θρόμβου:

Ο θρόμβος αποτελείται από τρία μέρη:

την κεφαλή, το σώμα και την ουρά.

1- η κεφαλή (αιμοπετάλια) αποτελεί τον λευκό θρόμβο,

2- το σώμα (ινική και ερυθρά αιμοσφαίρια)

αποτελεί τον κόκκινο θρόμβο,

3- η ουρά (ινική και λιγότερα κυτταρικά στοιχεία).

Επέκταση του θρόμβου.

________________________________

Ο θρόμβος

στην αρτηριακή θρόμβωση επεκτείνεται με την κεφαλή

ενώ στην φλεβική θρόμβωση με την ουρά.

Θεραπεία :

__________________

1- αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

(πρόληψη και

συντηρητική αντιμετώπιση των αρτηριακών θρόμβων).

2- αντιπηκτική αγωγή

(κλασσική συντηρητική αντιμετώπιση

των φλεβικών θρόμβων με την οποία εμποδίζεται κυρίως η επέκταση του θρόμβου, και η απόσπαση εμβόλων).

3- θρομβολυτική αγωγή

(επιθετική αντιμετώπιση κυρίως

των οξέων αρτηριακών και φλεβικών θρόμβων,

που συμπληρώνεται με τη χορήγηση αντιπηκτικών).

1-αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.

___________________

τρόπος δράσης

α- αναστέλλουν την θρομβοξάνης Α2

(όλα τα αντιφλεγμονώδη- ασπιρίνη)

β- εμποδίζουν την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων

παρεμποδίζοντας τη σύνδεση με τους υποδοχείς της μεμβράνης τους (τικλοπιδίνη, ειδικοί ανασταλτές της θρομβοξάνης Α₂)

γ- αναστέλλουν τον καταβολισμού το0υ c-AMP

(διπυριδαμόλη-πεντοξυφιλίνη)

2-αντιπηκτική αγωγή

_________________________________

ηπαρίνη ή αντιβιταμίνες-Κ.

επείγουσα χορήγηση ηπαρινών

αμέσως στο πλάσμα

εξουδετερώνοντας τη σχηματισμένη θρομβίνη

(σχηματίζει σύμπλεγμα με την ΑΤ-ΙΙΙ).

μη επείγουσα με τις αντιβιταμίνες Κ

δρουν σε ηπατοκυτταρικό επίπεδο και αναστέλλουν

την παραγωγή δραστικών παραγόντων της πήξης.

ηπαρίνη.

_____

σε σύμπλεγμα με την ΑΤ-ΙΙΙ του πλάσματος

τους VIIIa, IXa, Xa, Va, XIIa, XIIIa,

τους απελευθερούμενους αιμοπεταλιακούς παράγοντες

κυρίως όμως τη θρομβίνη.

1/2 ζωής 90 min,

δόση 5-8mg/Κg ΒΣ. ή (500-800 μονάδες/Kg ΒΣ).

(σχέση και αποτέλεσμα αντιστρόφως ανάλογο με τον αριθμό των αιμοπεταλίων, τις συνθήκες συντήρησης του δείγματος αίματος κλπ).

αντιβιταμίνες-Κ (αβ-Κ).

____________

.

η δράση των αβ-Κ σχετίζεται με

το μεταβολισμό, τον τρόπο δράσης της βιταμίνης Κ,

& το ρόλο των ενζυμικών συμπλεγμάτων της πήξης.

τα θεραπευτικά προβλήματα σχετίζονται με

τη δόση,

τη μεθοδολογία της εργαστηριακής παρακολούθησης

(αιμοληψία, φυγοκέντρηση, φύλλαξη πλάσματος,

αντιδραστήρια, έκφραση αποτελεσμάτων),

την αποτυχία της ρύθμισης

(ανθεκτικές μορφές, αιτίες σχετικές με

τη διατροφή, και το χρόνο της λήψης των φαρμάκων),

τις παρενέργειες και τα συμβάματα, τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις τους.

Πορεία του θρόμβου.

___________________

με την απόφραξη

ο θρόμβος επεκτείνεται σε όλη την έκταση του κλάδου

(μεταξύ δυο διακλαδώσεων) οπότε και σταματά.

στις πρώτες 3h συστολή των αιμοπεταλίων

παρασύρουν σε συστολή όλο το θρόμβο.

άλλοτε μένει χωρίς μεταβολή

άλλοτε (30%) στην επανασηρραγγοποίηση του αυλού

βιταμίνη Κ

___________________

τροφικό αίτιο διατηρεί φυσιολογική την αιμόσταση,

άλιπη τροφή σε κοτόπουλα και

αλλοιωμένο τριφύλλι αιμορραγική διάθεση

σε κοπάδι από αγελάδες.

στενή σχέση ηπατικής λειτουργίας,

έκκρισης χολής,

βιταμίνης Κ και

σύνθεση παραγόντων της πήξης.

οι παράγοντες της πήξης

II, VII, IX, X, η πρωτεΐνη C και η πρωτεΐνη S

εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ

δυο καθαρές ουσίες με ιδιότητες βιταμίνης Κ

η βιταμίνη Κ1 (φυλλοκινόνη) και

η βιταμίνη Κ2 (μενακινόνη)

χημικά παράγωγα της μεναδιόνης (βιταμίνης Κ3).

κύκλος της βιταμίνης Κ.

_________________________________

Η υδροκινόνη (βιταμίνη Κ)

μετατρέπεται μεταβολικά στην 2,3-εποξίδη

(καρβοξυλάση/εποξιδάση)

(αναγωγάσες της εποξίδης/και της υδροκινόνης)

προσφέρουν στους βιτ-Κ εξαρτημένους παράγοντες

Ο₂ και CO₂

καρβξυλιόνοντας τα γλουταμινικά τους οξέα (Glu)

μετατρέποντάς τα σε γ-καρβοξυγλουταμινικά (Gla).

δράση των αντιβιταμινών -Κ

_________________________________

Οι αβ-Κ παρεμβαίνουν στο κύκλο της βιταμίνης-Κ

αναστέλλοντας από τη μια

την οξείδωση της υδροκινόνης και από την άλλη

την αναγωγή της 2,3-εποξίδης.

εμποδίζουν έτσι κα την καρβοξυλίωση των Glu

σε Gla οξέα όλων των βιτ-Κ εξαρτημένων παραγόντων.

μη καρβοξυλιομένα παράγωγα στην κυκλοφορία

(αυτά που παλιά καλούσαν PIVKA,

που σήμαινε πρωτεΐνες που εισάγει η έλλειψη της βιτ- Κ

protein induced vitamin K absence).

Τα παράγωγα αυτά δεν είναι αιμοστατικά αποτελεσματικά.

ιδιότητες των αβ-Κ

__________________

απορροφούνται σε 2-6 ώρες (και πλήρως σε 24 ώρες).

κυκλοφορούν συνδεμένες με πρωτεΐνη φορέα, ή ελεύθερες.

χαρακτηριστικό :

Όσο πιο μικρές ποσότητες ελεύθερης αβ-Κ κυκλοφορούν

τόσο μεγαλύτερη συγγένεια σύνδεσης τους

υπάρχει με τους υποδοχείς των ηπατικών κυττάρων,

και τόσο μικρότερη αντίσταση στη θεραπεία παρουσιάζεται.

Έτσι π.χ. η Warfarin είναι

η αβ-Κ με τη μεγαλύτερη συγγένεια σύνδεσης με τα ηπατικά κύτταρα και ακολουθεί το Sintrom.

συνέχεια αντιβιτ- Κ

_________________________________

διάρκεια ζωής

ποικίλλει ανάλογα με το φάρμακο, έτσι

η ακενοκουμαρόλη (Sintrom) έχει διάρκεια ζωής 24 h και

η Warfarin 36h.

Η αντιπηκτική δράση των αβ-Κ εξαρτάται από

τη διάρκεια ζωής και την πλασματική συγκέντρωση τους.

απέκκριση: ως ανενεργή μεταβολικά παράγωγα

με τη χολή στο έντερο και από εκεί με

τον εντεροηπατικό κύκλο αποβάλλονται από τα νεφρά.

δόση : εξατομικευμένη.

αντίσταση στη θεραπεία

__________________

αντιδραστήρια,

τεχνική αιμοληψίας, φυγοκέντρηση,

συντήρηση πλάσματος,

χρόνος εκτέλεσης της εξέτασης.

έλεγχος λήψης του φάρμακου και του χρόνου λήψης.

συνθήκες που τροποποιούν τη δράση τους.

(διατροφή, δραστηριότητα, άλλα φάρμακα)

γενετικά καθορισμένη αντίσταση.

λάθος επίπεδου και ρύθμισης της αγωγής

παρενέργειες:

_______________________

εμβρυοπάθεια της Warfarin

αιμορραγικές εκδηλώσεις

Έτσι π.χ.

σε 1199 ασθενεις 51 αιμορ επεισόδια το χρόνο,

ή 1 στους 23 το χρόνο, μεταξύ των οποίων 2 θανατηφόρες.

Η ίδια σχεδόν αναλογία παρατηρήθηκε και

στο Sixty Plus Reinfarction Study

1 στους 25 ασθενείς το χρόνο.

(23 στις 24 σοβαρές αιμορραγίες με μεγάλη παράταση ΧΠ)

δεν σχετιζόταν όμως με την ηλικία των ασθενών,

αλλά με εκείνους που παρουσίασαν προβλήματα και δυσκολίες στη ρύθμιση τους..

παρενέργειες:

_________________________

θρομβωτικές:

Η μείωση της δόσης (κάτω από ένα επίπεδο, όπως και

ο κακός περιοδικός έλεγχος )

οδηγεί σε υποτροπές των θρομβωτικών επεισοδίων.

άλλες εκτός των αιμορραγικών εκδηλώσεων

όπως

αντιδράσεις ευαισθησίας

(κυρίως με τα παράγωγα της ινδανεδιόνης).

Έτσι οι αντιδράσεις ευαισθησίας στη χορήγηση phenindione

είναι σχετικά συχνές και αποτελούνται από :

δερματίτιδες, διάρροια, ουδετεροπενία, θρομβοπενία,

ηπατίτιδα, νεφρωσικό σύνδρομο, νεκρωτική δερματίτιδα.

Επίσης δερματίτιδα και αλωπεκία

αναφέρονται σπανιότερα ως επιπλοκή των κουμαρινικών.

Νεκρώσεις του δέρματος από τους πρώτους μήνες της ζωής και σε ετεροζυγότες έλλειψης της πρωτεΐνης C.

εργαστηριακός έλεγχος των αβ-Κ.

___________________

Ο έλεγχος αυτός πραγματοποιείται με τον κλασσικό ΧΠ.

-πλάσμα σε κιτρικό νάτριο

-θρομβοπλαστίνη

-CaCl₂.

Με τον τρόπο αυτό προσδιορίζεται ο χρόνος που το μίγμα αυτό θα πήξει σε θερμοκρασία 37^ο C.

Το κάθε κέντρο χρησιμοποιεί τη δική του θρομβοπλαστίνη (εμπορίου ή όχι).

διασπορά των τιμών στο ίδιο εργαστήριο

και στα διάφορα εργαστήρια.

κοινό τρόπο έκφρασης των αποτελεσμάτων

και ταυτόχρονα τυποποίηση των ευρημάτων.

θρομβοπλαστίνες ως πρότυπες- αναφοράς.

διεθνές σύστημα φυσιολογικοποίησης των λόγων

(international normalised ratios, INR).

ο λόγος (δηλαδή 24"/12"= 2.0).

Ο λόγος βγαίνει σε σύγκριση

με την πρότυπη Βρετανική θρομβοπλαστίνη, και

φυσιολογικοποιείται με τη χρήση των λογαρίθμων των ΧΠ.

τοποθέτηση των τιμών σε διπλό λογαριθμικό χαρτί

στον άξονα x οι τιμές των λογαρίθμων από τους ΧΠ

με την πρότυπη θρομβοπλαστίνη

και στον άξονα y οι τιμές των λογαρίθμων

από την προς σύγκριση θρομβοπλαστίνη.

Έτσι η σχέση των ελάχιστων τετραγώνων

y=a1+b1x προκύπτει η γωνία κλίσης της καμπύλης.

Αυτή x με τον ISI

(International Sensitivity index, ISI) της πρότυπης θρομβοπλαστίνης

δίνει τον ISI της προς έλεγχο θρομβοπλαστίνης.

Με ανάλογο τρόπο προέκυψε και

ο διεθνής δείκτης ευαισθησίας

της πρότυπης θρομβοπλαστίνης.

Από τη στιγμή που θα προκύψει ο ISI της ελεγχόμενης θρομβοπλαστίνης

ο INR υπολογίζεται εύκολα αφου INR= R ^ISI.

Στην πράξη

σήμερα κάθε παρτίδα θρομβοπλαστίνης

συνοδεύεται από τον ISI άρα με

τη βοήθεια υπολογιστή

υψώνουμε το λόγο του ΧΠ

(ασθενή)/ ΧΠ (μάρτυρα) στην εκθετική δύναμη του ISI και τότε παίρνουμε τον INR.

3-θρομβολυτική αγωγή.

___________________

θεραπεία άμεσης απάντησης στην οξεία θρόμβωση

(τις 2-6 πρώτες h).

όμως και ως απώτερη θεραπεία μέχρι 2-3 μήνες μετά.

δράση:

ενεργοποιούν το πλασμινογόνο σε πλασμίνη,

μεγιστοποιώντας τη φυσιολογική ινωδόλυση.

Φάρμακα στρεπτοκινάση (SK), ουροκινάση,

tPA, ακυλιομένα συμπλέγματα SK /πλασμινογόνου και

ανασυνδυασμένα υβρίδια- παράγωγα.

δόση:

στην άμεση- βραχεία θεραπεία: (1-2h),

δόση 200- 1.500.000 μονάδες το 24h.

οδός χορήγησης:

τοπική ενδαρτηριακή,

τοπική περιφερικότερη της θρομβομένης φλέβας,

συστηματική (στη γενική φλεβική κυκλοφορία).